Информированное согласие

о передаче сведений в ГУ «Малоритский территориальный центр социального обслуживания населения»

ГУ «Малоритский территориальный центр социального обслуживания населения» (далее – ТЦСОН) оказывает помощь жертвам насилия в семье.

Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.

Вам предлагают подписать этот документ, если Вы проживаете на территории Малоритскогорайона и столкнулись с проблемой насилия в семье.

Подписывая этот документ, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам ТЦСОН. На основании этой информации специалист ТЦСОН сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас образом.

Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником ТЦСОН, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.

ТЦСОН может предложить следующие виды помощи:

• психологическая помощь жертве и членам семьи;
• содействие в получении и оформлении всех видов льгот и гарантий, предусмотренных законодательством (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий и т. д.);
• содействие в предоставлении медицинской помощи, получении временного жилья, организации обучения, трудоустройства;
• оказание услуги временного приюта с проживанием в «кризисной» комнате;
• социально-правовая помощь (консультация юриста и т. д.).

Все услуги ТЦСОН предоставляются БЕСПЛАТНО.

Вы имеет право отказаться от услуг ТЦСОН на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, на выплату льгот, пособий и т. д.

Я полностью ознакомлен(а) с текстом данного информированного согласия. Я добровольно даю согласие на передачу информации о себе в ТЦСОН и сообщаю о себе следующее:

ФИО___________________________________________________________________

Место жительства________________________________________________________

________________________________________________________________________

Контактный телефон______________________________________________________

« ____» _____________ 20__ г.                            __________________   

                                                                                                           (подпись)

Информированное согласие принял    ______________________________________

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность полностью)

Контактный телефон _________________________

Информация о насилии в семье

_______________________________________________________________________

(данные о лице, совершившем насилие, наличие среди членов семьи несовершеннолетних датей или иных лиц, находящихся на иждивении, дата, время, место конфликта, обстоятельства насилия в семье)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________